Pflege Finanzierung

Wie finanziere ich ambulante pflege? – ein Überblick

Meistens werden wir von einer Krankheit überrascht oder benötigen altersbedingt Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags bzw. der Pflege. In solchen Situationen unterstützen regelmäßig ambulante Pflegedienste. Darauf folgt die Frage, wie man die Pflege finanzieren kann bzw. wer die Kosten der Pflege übernimmt. Grundsätzlich werden zugelassene ambulante Pflegedienste, wie Hamburg Care, von den jeweiligen Krankenkassen, der Pflegekasse, dem Träger der Sozialhilfe bzw. dem Sozialamt und/oder privat bezahlt. Die Art der Hilfeleistung sowie die allgemeinen Möglichkeiten der Finanzierung möchten wir Ihnen nachfolgend erläutern.

Pflegeversicherung

Leistungen, Pflegebedürftigkeit, Begutachtung und Pflegegrad

Welche Leistungen der Pflegekasse gibt es?

Ist eine pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad eingestuft, stehen ihr verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung zur Verfügung.

  • Individuelle Pflegeberatung nach §45 SGB XI
  • Pflegegeld nach §37 SGB XI
  • Pflegesachleistungen nach §36 SGB XI
  • Entlastungsbetrag nach §45 SGB XI
  • Verhinderungspflege nach §39 SGB XI
  • Tages- und Nachtpflege nach §41 SGB XI
  • Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach §40 SGB XI
  • Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach §40 SGB XI
  • Beratungseinsätze nach §37 Abs. 3 SGB XI

Wer hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung?

Voraussetzung, damit Sie Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung haben, ist die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen entsprechenden Pflegegrad.

Wo beantrage ich die Einstufung der Pflegebedürftigkeit bzw. einen Pflegegrad?

Die Antragstellung für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit bzw. für einen Pflegegrad erfolgt formlos oder durch ein entsprechendes Formular, welches bei der Pflegekasse angefordert werden kann. Sie erreichen Ihre Pflegekasse über Ihre Krankenversicherung.

Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest? Wie läuft die Prüfung ab?

Die Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen des Begutachtungsverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt. Der MDK schickt im Auftrag der Pflegeversicherung eine Fachkraft (Ärzt*In, Pflegefachkraft) zur Begutachtung. Meistens findet die Begutachtung bei Ihnen zuhause statt.

Welche Bereiche werden beim Begutachtungsverfahren des MDK überprüft?

Der Begutachter prüft in 8 verschiedenen Aktivitätsbereichen, wie selbständig eine Person ist bzw. welche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeit vorliegen oder ob personelle Hilfestellungen notwendig sind.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die Aktivitätenbereiche, die beim Begutachtungsverfahren des MDK überprüft werden.

Modul

% Berücksichtigung

Prüfbereich

Modul 1

10%

Mobilität z. B. Fortbewegung innerhalb der Wohnung

Modul 2

15%*

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten z. B. zeitliche und örtliche Orientierung

Modul 3

15%*

Selbststeuerungskompetenz/Verhalten und psychologische Problemlagen z. B. nächtliche Unruhe

Modul 4

40%

Fähigkeit zur Selbstversorgung z. B. Körperpflege, Ernährung

Modul 5

20%

Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen z. B. Arztbesuche

Modul 6

15%

Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte z. B. Gestaltung des Tagesablaufs

Modul 7**

Nicht bewertet

Außerhäusliche Aktivitäten z. B. Teilnahme an Veranstaltungen

Modul 8**

Nicht bewertet

Haushaltsführung z. B. Einkauf

*Nur das Modul mit dem höheren Wert wird für die Bewertung berücksichtigt.
**Die Module 7 und 8 werden nicht zur Bewertung herangezogen, sondern bei der folgenden Pflegeberatung, Pflegeplanung sowie Versorgungsplanung berücksichtigt.

Was passiert nach dem Begutachtungsverfahren?

Der Begutachter bzw. die Begutachterin sendet das Gutachten mit einer Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad an die jeweilige Pflegeversicherung. Der Antragsteller bzw. die Antragstellerin erhält neben dem abschließenden Ergebnis gleichfalls eine Kopie des Gutachtens von der Pflegeversicherung.

Was ist ein Pflegegrad und wie bekomme ich einen Pflegegrad?

Der Pflegegrad ergibt sich automatisch aus dem Begutachtungsverfahren des MDK (siehe oben). Die Gesamtbewertung der Aktivitätsbereiche bzw. Module findet dann prozentual bei der Einstufung in fünf Pflegegrade Berücksichtigung. Der Pflegegrad bestimmt, welche Pflegeleistungen die Pflegeversicherung für einen Pflegebedürftigen übernimmt.

Pflegegrad

Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 1

Geringe Beeinträchtigung

Pflegegrad 2

Erhebliche Beeinträchtigung

Pflegegrad 3

Schwere Beeinträchtigung

Pflegegrad 4

Schwerste Beeinträchtigung

Pflegegrad 5

Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen pflegerischen Anforderungen

Wie kann ich Widerspruch zu meinem Pflegegrad einlegen?

Sollten Sie mit dem Bescheid über die Pflegegrad-Einstufung nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb definierter und genannter Fristen einen Widerspruch einlegen. Sie müssen in Ihrem Widerspruch nachweisen, dass Unzulänglichkeiten in der Bewertung vorliegen oder der notwendige Hilfebedarf höher ist. Die konkreten Schritte sind in dem entsprechenden Bescheid erklärt.

Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Was ist Pflegegeld?

Dem Pflegebedürftigen wird ein monatlicher Betrag überwiesen, mit welchem er die Pflege selbständig sicherstellt, z. B. durch entsprechend geschulte Angehörige oder andere Privatpersonen. Das Pflegegeld ist somit als Aufwandsentschädigung für Pflegebedürftige zu verstehen, welche keinen ambulanten Pflegedienst einsetzen und privat ihre Pflege organisieren.

Wer hat Anspruch auf Pflegegeld?

Jede pflegebedürftige Person mit einem Pflegegrad von 2 bis 5 kann zwischen der Auszahlung von Pflegegeld (ein Angehöriger oder eine andere Pflegeperson unterstützt bei der Pflege), Pflegesachleistungen (ein anerkannter Pflegedienst unterstützt bei der Pflege) oder der sogenannten Kombileistung wählen.

Wie hoch ist das Pflegegeld je Pflegegrad?

Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig vom Pflegegrad.

  • Bei Pflegegrad 1 hat man keinen Anspruch auf Pflegegeld
  • Bei Pflegegrad 2 bekommt man 316 Euro Pflegegeld monatlich
  • Bei Pflegegrad 3 bekommt man 545 Euro Pflegegeld monatlich
  • Bei Pflegegrad 4 bekommt man 728 Euro Pflegegeld monatlich
  • Bei Pflegegrad 5 bekommt man 901 Euro Pflegegeld monatlich

Wofür kann das Pflegegeld verwendet werden?

Die Pflegebedürftigen entscheiden, bei welchen Aktivitäten sie durch eine Privatperson bzw. einen Angehörigen unterstützt werden, z. B. Grundpflege oder Hauswirtschaft. Sie müssen hierüber keinen Nachweis gegenüber der Pflegekasse erbringen.

Wie beantrage und erhalte ich Pflegegeld?

Beim Stellen des Antrags für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit kann bereits angegeben werden, ob Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder Kombileistungen gewünscht sind. Somit kann die Beantragung bereits parallel mit der Begutachtung des MDK stattfinden. Ein späterer Wechsel ist ebenfalls möglich.

Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

Was sind Pflegesachleistungen?

Möchte der Pflegebedürftige einen ambulanten Pflegedienst mit der Pflege beauftragen, sieht die Pflegeversicherung die sogenannten Pflegesachleistungen vor. Der Pflegedienst rechnet zumeist die Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab. Somit handelt es sich hierbei um das Budget bzw. die Leistung, welches Sie für ambulante Pflegedienste verwenden können.

Wer hat Anspruch auf Pflegesachleistungen?

Jede pflegebedürftige Person kann wählen zwischen: Pflegesachleistungen (ein anerkannter Pflegedienst unterstützt bei der Pflege), der Auszahlung von Pflegegeld (ein Angehöriger oder eine andere Pflegeperson unterstützt bei der Pflege) oder der sogenannten Kombileistung.

Wie hoch sind die Pflegesachleistungen je Pflegegrad?

Die Höhe der Pflegesachleistungen richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad

  • Bei Pflegegrad 1 hat man keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen
  • Bei Pflegegrad 2 bekommt man 689 Euro Pflegesachleistungen monatlich
  • Bei Pflegegrad 3 bekommt man 1298 Euro Pflegesachleistungen monatlich
  • Bei Pflegegrad 4 bekommt man 1612 Euro Pflegesachleistungen monatlich
  • Bei Pflegegrad 5 bekommt man 1995 Euro Pflegesachleistungen monatlich

Wofür können Pflegesachleistungen verwendet werden?

Der Pflegebedürftige entscheidet, welche Leistungen der ambulante Pflegedienst erbringen soll, z. B. Grundpflege oder Hauswirtschaft. Der Pflegebedürftige hat gleichfalls die Wahlfreiheit zwischen der Abrechnung über einzelne Komplexleistungen (Leistungskomplexe) oder eine Zeitvergütung (Zeitkontingente).

Wie beantrage und bekomme ich Pflegesachleistungen?

Bei Antragsstellung für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit kann bereits angegeben werden, ob Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst, Pflegegeld oder Kombileistungen gewünscht sind.

Was geschieht, wenn das Budget bzw. die Pflegesachleistungen aufgebraucht sind?

Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung, sondern leistet im Bedarfsfall einen Zuschuss. Wenn die Pflegebedürftigen bzw. die Angehörigen mehr Unterstützung bzw. Pflege benötigen und die Pflegesachleistungen nicht ausreichen, dann müssen die zusätzlichen Leistungen in der Regel privat getragen werden. Unter bestimmten Voraussetzungen ist es möglich, dass dieser Betrag, welcher nicht mehr durch die Pflegesachleistungen abgedeckt wird, durch das Sozialamt übernommen wird.

Kombinationsleistungen bzw. „Kombi-Leistungen“ (§ 38 SGB XI)

Was sind Kombinationsleistungen („Kombi-Leistungen“)?

Erbringt ein ambulanter Pflegedienst Pflegesachleistungen und schöpft das jeweilige Budget je Pflegegrad nicht ganz aus, so kann der Differenzbetrag anteilig als Pflegegeld ausgezahlt werden. Hinweis: Jeder Pflegebedürftige, welcher Leistungen eines Pflegedienstes in Anspruch nimmt, sollte unbedingt Kombinationspflege beantragen, damit er/sie bei Nichtausschöpfung des Budgets noch anteilig Pflegegeld erhält.

Wer hat Anspruch auf Kombinationsleistungen („Kombi-Leistungen“) und wie wird die Kombileistung beantragt?

Jede pflegebedürftige Person kann zwischen Pflegesachleistungen (ein anerkannter Pflegedienst unterstützt bei der Pflege), der Auszahlung von Pflegegeld (ein Angehöriger oder eine andere Privatperson unterstützt bei der Pflege) oder der sogenannten „Kombileistung“ entscheiden. Um diese Kombileistung zu erhalten, muss die Kombinationspflege beantragt werden. Bereits bei der Antragsstellung für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit kann angegeben werden, ob Kombileistungen gewünscht sind.

Wie hoch sind die Kombileistungen bzw. wie berechnet man die Kombinationsleistungen?

Die Berechnung der Kombinationsleistung („Kombileistung“) ist etwas komplizierter und soll daher an einem Beispiel verdeutlicht werden. Basis der Berechnung für die Kombinationspflege, ist die tatsächlich in Anspruch genommene Pflegesachleistung. Es wird berechnet, wie hoch der prozentuale in Anspruch genommene Pflegesachleistungsbetrag ist. Angenommen, Sie haben 60% Ihrer maximalen Pflegesachleistung in Anspruch genommen, dann steht Ihnen noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 40% zu. Bei Inanspruchnahme von 45% Ihrer maximalen Pflegesachleistung, würden Sie noch anteilig 55% Pflegegeld erhalten. Das Pflegegeld wird Ihnen also anteilig gekürzt.

Beispiel:

Herr Mustermann hat Pflegegrad 3 und somit entweder 1.298 Euro Pflegesachleistungen monatlich oder 545 Euro Pflegegeld monatlich. Der Pflegedienst schöpft das Budget nicht vollständig aus und rechnet nur 689 Euro ab. Dies entspricht 53% der maximalen Pflegesachleistungen von 1.298 Euro. Somit stehen Herrn Mustermann 47% des Pflegegeldes zu, also erhält er 256 Euro ausbezahlt – dies entspricht 47% von 545 Euro.

Wofür können Kombinationsleistungen („Kombi-Leistungen“) verwendet werden?

Die Pflegebedürftigen entscheiden, welche Leistungen der ambulante Pflegedienst erbringen soll, z. B. Grundpflege oder Hauswirtschaft. Die Pflegebedürftigen haben gleichfalls die Wahlfreiheit zwischen der Abrechnung über einzelne Komplexleistungen (Leistungskomplexe) oder eine Zeitvergütung (Zeitkontingente). Sie entscheiden gleichfalls, für welche Leistungen durch Angehörige oder eine andere Pflegeperson sie das anteilige Pflegegeld nutzen.

Entlastungsleistungen („Entlastungsbetrag“) (§ 45 b SGB XI)

Was sind Entlastungsleistungen („Entlastungsbetrag“)?

Zusätzliche Betreuungsleistungen unterstützen pflegende Angehörige im Alltag und fördern die Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen. Der Anspruch auf sogenannte Betreuungs- und Entlastungsleistungen ist in § 45b SGB XI geregelt und beinhaltet einen einheitlichen Betrag von 125 Euro monatlich. Für die Inanspruchnahme ist ein Pflegegrad von 1 bis 5 notwendig, der Betrag steigt nicht mit einem höheren Pflegegrad und ist festgelegt.

Wer hat Anspruch auf den Entlastungsbetrag?

Jede*r Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad zwischen 1 und 5 hat Anspruch auf monatlich zusätzliche Leistungen in Höhe von 125 Euro („Entlastungsbetrag“).

Wie hoch ist der Entlastungsbetrag?

Die Betreuungs- und Entlastungsleistungen („Entlastungsbetrag“) sind einheitlich geregelt und betragen 125 Euro je Monat, hierbei ist der Betrag nicht abhängig von der Höhe des Pflegegrades und pauschal fest.

Wofür kann der Entlastungsbetrag verwendet werden?

Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag für körperbezogene Pflegemaßnahmen und sonstige Entlastungsangebote, z. B. Hilfe im Haushalt, Tages- und Nachtpflege oder auch Arztbesuche, nutzen. Personen mit einem Pflegegrad zwischen 2 und 5 dürfen das Budget nicht für körperbezogene Pflegemaßnahmen einsetzen, sondern nur für sonstige Entlastungsangebote.

Wie bekomme und beantrage ich den Entlastungsbetrag?

Für den Entlastungsbetrag muss kein gesonderter Antrag gestellt werden. Sobald die Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde und man zu Hause gepflegt wird, hat man einen automatischen Anspruch auf die Entlastungsleistungen. Die Leistungen müssen durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst erbracht und abgerechnet werden. Der Pflegedienst rechnet dann automatisch und in Rücksprache mit Ihnen über das entsprechende Budget ab.

Was passiert mit nicht genutzten Entlastungsleistungen?

Wenn das monatliche Budget von 125 Euro nicht verbraucht wird, kann der Restbetrag in die Folgemonate (im selben Kalenderjahr) übertragen werden. Falls Sie somit im März nur 75 Euro des Entlastungsbetrages nutzen, dann können Sie im April die restlichen 50 Euro aus dem Vormonat März sowie zusätzlich die eigentlichen 125 Euro Entlastungsbetrag aus dem Monat April nutzen. Somit verfügen Sie über ein Budget von 175 Euro im April.

Sofern am Ende des Jahres noch Entlastungsleistungen übrig sein sollten, kann das Geld noch in das neue Kalenderhalbjahr übertragen werden. Der Restbetrag aus dem Vorjahr verfällt dann am 30. Juni des Folgejahres.

Verhinderungspflege („Urlaubspflege“) (§ 39 b SGB XI)

Was ist Verhinderungspflege?

Die Verhinderungspflege ist eine besondere Form der finanziellen Unterstützung durch die Pflegeversicherung. Hierbei soll die reguläre Pflegeperson, z. B. ein Angehöriger, kurzzeitig von einer anderen Person, z. B. einer professionellen Pflegekraft eines ambulanten Pflegedienstes, vertreten werden. Der Anspruch auf Verhinderungspflege – häufig auch Urlaubspflege genannt – ist in §39 SGB XI geregelt. Er kann von allen Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 beansprucht werden und wird mit maximal 1.612 Euro im Jahr von der Pflegekasse bezuschusst.

Wer hat Anspruch auf Verhinderungspflege?

Die Verhinderungspflege steht allen Pflegebedürftigen mit einem Pflegegrad von 2 bis 5 zu. Gleichzeitig ist Voraussetzung, dass die pflegebedürftige Person schon mindestens sechs Monate den Pflegegrad hat.

Wie hoch ist die Verhinderungspflege?

Die Verhinderungspflege beträgt jährlich 1.612 Euro. Das Budget für die Verhinderungspflege kann durch die Kombination mit der Kurzzeitpflege erhöht werden. Hierzu können 50% der Kurzzeitpflege und somit 806 Euro zusätzlich genutzt werden.

Hinweis: Während der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld um 50% gekürzt. Der Pflegebedürftige erhält das Pflegegeld in voller Höhe, wenn die Verhinderungspflege nur stundenweise genutzt wurde, d. h. weniger als acht Stunden am Tag.

Wofür kann die Verhinderungspflege verwendet werden?

Im Rahmen der Verhinderungspflege können die Mitarbeiter*Innen von ambulanten Pflegediensten u. a. folgende Tätigkeiten ausführen.

  • Grundpflege bzw. körperbezogene Pflegemaßnahmen, z. B. Hilfe und Unterstützung bei der Körperpflege, Unterstützung bei der Mobilität oder der Ernährung
  • Hauswirtschaftliche Versorgung, u. a. Wäsche waschen, Kochen, Einkaufen, Reinigungsarbeiten

Wie beantrage und bekomme ich die Verhinderungspflege?

Die Beantragung von Verhinderungspflege variiert von Pflegekasse zu Pflegekasse. Oft genügt ein formloser Antrag. Einige Pflegekassen erwarten jedoch eine jährliche, formale Beantragung mit spezifischen Formularen. Erfragen Sie die konkrete Beantragung bei Ihrer Kasse.

Was passiert mit dem Restbetrag bei nicht voll genutzter Verhinderungspflege?

Der jährliche Anspruch auf Verhinderungspflege in Höhe von 1.612 Euro kann nur in dem jeweiligen Kalenderjahr genutzt werden. Das Budget verfällt am 31.12. des Jahres und kann nicht in das Folgejahr übernommen werden.

Pflegehilfsmittel (§ 40 SGB XI)

Was sind Pflegehilfsmittel?

Pflegehilfsmittel sind Sachen, welche den Pflegebedürftigen die Pflege in der Häuslichkeit ermöglichen und erleichtern. Pflegehilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der Pflegekassen gelistet. Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen technischen Pflegehilfsmitteln, z. B. Pflegebett, sowie die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (auch Pflegeverbrauchsmittel genannt), z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel und Mundschutz. Die gesetzliche Grundlage für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln ist § 40 SGB XI geregelt.

Wer hat Anspruch auf einen Zuschuss zu den Pflegehilfsmitteln?

Alle Pflegebedürftigen mit einem Pflegegrad von 1 bis 5 haben Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Dies umfasst technische Pflegehilfsmittel, z. B. Rollator, sowie Pflegeverbrauchsmittel wie z. B. Einmalhandschuhe.

Wie hoch ist der Zuschuss zu den Pflegehilfsmitteln?

Die Kostenübernahme für technische Hilfsmittel, z. B. Pflegebett, variieren von Pflegekasse zu Pflegekasse. Das monatliche Budget für Pflegeverbrauchsmittel beträgt einheitlich 40 Euro. Wenn der Pflegebedürftige oder dessen Angehörige mehr Pflegehilfsmittel benötigen, müssen alle Kosten, die über den 40 Euro liegen, selbst bezahlt werden.

Wofür kann das Budget für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch („Pflegeverbrauchsmittel“) verwendet werden?

Alle Pflegehilfsmittel zum Verbrauch sollten aus Hygienegründen nur einmal verwendet werden. Sie alle dienen der besseren Infektionsprophylaxe und sollen die Hygienebedingungen bei der häuslichen Pflege verbessern. Zu den Pflegeverbrauchsmitteln gehören u. a.

  • Bettschutzeinlagen
  • Schutzbekleidung bzw. Schutzschürzen
  • Einmalhandschuhe
  • Desinfektionsmittel für die Hände
  • Desinfektionsmittel für die Fläche
  • Mundschutz bzw. Mundmasken

Der Pflegebedürftige kann monatlich neu entscheiden, für welche Pflegeverbrauchsmittel das Budget genutzt wird. Oft übernimmt der ambulante Pflegedienst die Bestellung der Verbrauchsmittel für den Pflegebedürftigen.

Wie beantrage und bekomme ich den Zuschuss zu Pflegehilfsmitteln?

Der Bezug von technischen Hilfsmitteln, z. B. Pflegebett, ist nicht einheitlich geregelt. In einigen Fällen übernimmt die Krankenkasse per ärztlicher Verordnung die Kosten. In anderen Fällen muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen und die Pflegekasse entscheidet über den Antrag.

Anders gelagert ist dies bei Pflegeverbrauchsmitteln. Hier können Pflegebedürftige oder deren Angehörige einfach einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Pflegekasse stellen. Dafür gelten drei Voraussetzungen:

  • Der Pflegebedürftige hat einen anerkannten Pflegegrad
  • Der Pflegebedürftige lebt in der Häuslichkeit, also nicht im Pflegeheim
  • Der Pflegebedürftige wird (auch) von einer Pflegeperson gepflegt

Ambulante Pflegedienste kooperieren zumeist mit Spezialanbietern, Großhändlern oder Sanitätshäusern und übernehmen im Rahmen dieser Kooperation die Antragstellung.

Pflegeberatung

Was sind Pflegeberatungsbesuche nach § 37.3 SGB XI?

Pflegeberatungsbesuche nach §37 Abs. 3 SGB XI dienen der Sicherung und Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger.

Hinweis: Pflegebedürftige, welche nicht durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden und Pflegegeld beziehen, müssen der Pflegekasse die durchgeführten Pflegeberatungen nachweisen. Andernfalls kann das Pflegegeld gestrichen werden.

Wie häufig müssen Pflegeberatungstermine durchgeführt werden?

Pflegebedürftige, welche nicht durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden und nur Pflegegeld beziehen, müssen der Pflegekasse Pflegeberatungen nachweisen. Hierbei unterscheidet sich die Häufigkeit in Abhängigkeit vom Pflegegrad.

  • Pflegegrad 1 – Anspruch auf zwei Beratungstermine pro Jahr
  • Pflegegrad 2 – Pflicht zu zwei Beratungsterminen pro Jahr
  • Pflegegrad 3 – Pflicht zu zwei Beratungsterminen pro Jahr
  • Pflegegrad 4 – Pflicht zu einem Beratungsterminen je Quartal, also vier pro Jahr
  • Pflegegrad 5 – Pflicht zu einem Beratungsterminen je Quartal, also vier pro Jahr

Hinweis: Auch Pflegebedürftige, welche durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden, können Pflegeberatung wahrnehmen. Die Kosten für die Beratungstermine übernimmt die Pflegekasse.

Wer zahlt für die Pflegeberatung nach § 37.3 SGB XI?

Die Kosten für die Pflegeberatung nach § 37.3 SGB XI übernimmt die Pflegekasse. Sie müssen für die Pflegeberatung nicht zahlen.

Wer bekommt individuelle Pflegeberatung nach § 45 SGB XI?

Um Angehörige von Pflegebedürftigen in der häuslichen Pflege zu unterstützen, bieten ausgebildete Pflegeberate individuelle Pflegeschulungen an. Die Beratung erfolgt kostenlos und wird durch den Anbieter (z. B. ambulanter Pflegedienst) direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Die Inhalte richten sich nach dem Bedarf der pflegenden Angehörigen und umfassen u. a. die Vermeidung von Fehlern in der Pflege, die Ermittlung des nötigen Hilfebedarfs, den Umgang mit demenziell-veränderten Menschen sowie ergonomisches und rückenschonendes Pflegen.

Überblick: Leistungen je Pflegegrad

Welche Pflegeleistungen bekomme ich bei Pflegegrad 1?

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 haben u. a. Anspruch auf folgende Leistungen der Pflegeversicherung:

  • Kein Anspruch auf Pflegesachleistungen und somit 0 Euro je Monat bei der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst
  • Kein Anspruch auf Pflegegeld und somit 0 Euro je Monat bei der Pflege durch einen Angehörigen oder sonstige Privatpersonen
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat
  • Zuschüsse zum Hausnotruf in Höhe von 23 Euro für die monatlichen Betriebskosten sowie einmalig 10,49 Euro für die Installation
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro pro Monat
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung von bis zu 4.000 Euro

Welche Pflegeleistungen bekomme ich bei Pflegegrad 2?

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 haben u. a. Anspruch auf folgende Leistungen der Pflegeversicherung:

  • Pflegesachleistungen von 689 Euro je Monat bei der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst
  • Pflegegeld von 316 Euro je Monat bei der Pflege durch einen Angehörigen oder sonstige Privatpersonen
  • Leistungen für die Tages- und Nachtpflege in Höhe von 689 Euro pro Monat.
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat
  • Verhinderungspflege: 1.612 Euro pro Jahr zuzüglich 806 Euro (50 Prozent) des nicht genutzten Budgets der Kurzzeitpflege
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung: bis zu 4.000 Euro
  • Zuschüsse zum Hausnotruf in Höhe von 23 Euro für die monatlichen Betriebskosten sowie einmalig 10,49 Euro für die Installation
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro pro Monat

Welche Pflegeleistungen bekomme ich bei Pflegegrad 3?

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 haben u. a. Anspruch auf folgende Leistungen der Pflegeversicherung:

  • Pflegesachleistungen von 1298 Euro je Monat bei der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst
  • Pflegegeld von 545 Euro je Monat bei der Pflege durch einen Angehörigen oder sonstige Privatpersonen
  • Leistungen für die Tages- und Nachtpflege in Höhe von 1.298 Euro pro Monat
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat
  • Verhinderungspflege: 1.612 Euro pro Jahr zuzüglich 806 Euro (50 Prozent) des nicht genutzten Budgets der Kurzzeitpflege
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung: bis zu 4.000 Euro
  • Zuschüsse zum Hausnotruf in Höhe von 23 Euro für die monatlichen Betriebskosten sowie einmalig 10,49 Euro für die Installation
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro pro Monat

Welche Pflegeleistungen bekomme ich bei Pflegegrad 4?

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 haben u. a. Anspruch auf folgende Leistungen der Pflegeversicherung:

  • Pflegesachleistungen von 1612 Euro je Monat bei der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst
  • Pflegegeld von 728 Euro je Monat bei der Pflege durch einen Angehörigen oder sonstige Privatpersonen
  • Leistungen für die Tages- und Nachtpflege in Höhe von 1.612 Euro pro Monat
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat
  • Verhinderungspflege: 1.612 Euro pro Jahr zuzüglich 806 Euro (50 Prozent) des nicht genutzten Budgets der Kurzzeitpflege
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung: bis zu 4.000 Euro
  • Zuschüsse zum Hausnotruf in Höhe von 23 Euro für die monatlichen Betriebskosten sowie einmalig 10,49 Euro für die Installation
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro pro Monat

Welche Pflegeleistungen bekomme ich bei Pflegegrad 5?

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 haben u. a. Anspruch auf folgende Leistungen der Pflegeversicherung:

  • Pflegesachleistungen von 1995 Euro je Monat bei der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst
  • Pflegegeld von 901 Euro je Monat bei der Pflege durch einen Angehörigen oder sonstige Privatpersonen
  • Leistungen für die Tages- und Nachtpflege in Höhe von 1.995 Euro pro Monat
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro pro Monat
  • Verhinderungspflege: 1.612 Euro pro Jahr zuzüglich 806 Euro (50 Prozent) des nicht genutzten Budgets der Kurzzeitpflege
  • Zuschüsse zur Wohnraumanpassung: bis zu 4.000 Euro
  • Zuschüsse zum Hausnotruf in Höhe von 23 Euro für die monatlichen Betriebskosten sowie einmalig 10,49 Euro für die Installation
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch in Höhe von 40 Euro pro Monat

Sonstiges

Was sind Investitionskosten?

Investitionskosten sind gesondert berechnete Kosten für betriebsnotwendige Investitionen, z. B. Abschreibungen auf Investitionen, welche ein ambulanter Pflegedienst dem Pflegebedürftigen privat in Rechnung stellt. Die Berechnung ist in §82 Abs. 3 Sozialgesetzbuch XI geregelt und berücksichtigt Investitionen, welche nicht durch die Pflegeversicherung finanziert werden. Die Investitionskosten in Hamburg belaufen sich auf maximal 1,20 Euro pro Einsatztag.

Was ist die Altenpflegeausbildungsumlage?

Die Altenpflegeausbildungsumlage ist ein Beitrag zur Finanzierung der Ausbildung in der Altenpflege. Der Betrag entspricht einem zuvor zwischen dem Pflegedienst und den Pflegekassen definiertem Prozentsatz der Pflegesachleistungen im Sinne des § 36 SGB XI. Diesen Betrag berechnet der ambulante Pflegedienst an den jeweiligen Kostenträger und leitet diesen als Umlage an das Bundesland weiter.

Was ist der Ausbildungsfonds?

Am 1. Januar 2020 trat das neue Pflegeberufegesetz (PflBG) in Kraft. Mit diesem Gesetz wurde die Ausbildung in den Pflegeberufen grundlegend modernisiert. Teil der Veränderung ist die Finanzierung, welche zukünftig über den Ausbildungsfonds erfolgt. Der Beitrag zum Ausbildungsfonds entspricht einem zuvor zwischen dem ambulanten Pflegedienst und den Pflegekassen definiertem Kostensatz pro Abrechnungspunkt bei Vergütung nach Leistungskomplex. Diesen Betrag berechnet der ambulante Pflegedienst an den jeweiligen Kostenträger und leitet diesen als Umlage an das Bundesland weiter.

Krankenversicherung

Haushaltshilfe

Welche Pflegeleistungen umfasst die Krankenversicherung gemäß SGB V?

Die Krankenkassen bieten diverse Pflegeleistungen an, welche dem fünftem Sozialgesetzbuch (SGB V) zuzuordnen sind. Hierunter fallen unter anderem:

  • Leistungen der Vergütung von Zahnerkrankungen (§ 22 a SGB V) erhalten Pflegebedürftige mit Pflegegrad. Diese Leistungen umfassen unter anderem die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung im Rahmen von Gesundheitsmaßnahmen und die Mundhygiene
  • Die Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) umfasst die Grundpflege, die Hauswirtschaftliche Versorgung sowie die Behandlungspflege. Zur Behandlungspflege, auch medizinische Pflege genannt, gehören vor allem medizinische Pflegeleistungen, welche durch examierte Pflegefachkräfte vollzogen werden. Eine ärztliche Verordnung ist für die Durchführung von Häuslicher Krankenpflege notwendig.
  • Die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) gemäß § 37 b SGB V umfasst grundsätzlich die Begleitung auf dem letzten Lebensabschnitt von schwerkranken Menschen.
  • Pflegebedürftige erhalten Haushaltshilfe (§ 38 SGB V), wenn sie z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt vorübergehend nicht mehr in der Lage sind, den Haushalt alleine zu führen.
  • Unter § 39 SGB V finden sich Hospizleistungen für Menschen in der letzten Lebensphase, welche teilstationär oder stationär versorgt werden sollen. Des Weiteren regelt § 39 SGB V ebenfalls die Kurzzeitpflege, wenn kein Pflegegrad vorhanden ist.

Was ist Haushaltshilfe durch die Krankenkasse (§ 38 SGB V bzw. 132 SGB V)?

Wenn Sie, z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt, nicht in der Lage sind Ihren Haushalt alleine zu führen, hilft Ihnen die Krankenkasse mit einer Haushaltshilfe. Viele im Haushalt anfallenden alltägliche Arbeiten gehören zum Tätigkeitsbereich einer Haushaltshilfe, z. B. der Einkauf von Lebensmitteln, die Reinigung der Wohnung, Wäsche waschen. Unter speziellen Voraussetzungen übernimmt die Krankenversicherung, die Unfallversicherung oder auch die Rentenversicherung die Kosten für eine fremde Haushaltshilfe, z. B. durch einen ambulanten Pflegedienst. Voraussetzung können z. B. sein:

  • Schwangerschaftsbeschwerden oder Geburtsnachsorgen
  • nach einem Krankenhausaufenthalt
  • wenn ein Kind versorgt werden muss, welches noch keine 12 Jahre alt ist
  • wenn eine Behinderung vorliegt

Der Anspruch auf die Versorgung mit Haushaltshilfe ist in § 38 SGB V bzw. in § 132 SGB V geregelt.

Wie beantrage und bekomme ich eine Haushaltshilfe (§ 38 SGB V bzw. 132 SGB V)?

Grundsätzlich können die Leistungen von der Krankenversicherung, Unfallversicherung oder der Rentenversicherung übernommen werden. Erster Ansprechpartner ist hier immer die Krankenkasse und diese hilft Ihnen im weiteren Vorgehen weiter. Die entsprechenden Anträge erhalten Sie je nachdem von der Krankenkasse, der Unfallversicherung oder dem Rentenversicherungsträger. Ihre Krankenkasse kann Ihnen individuell helfen und die Detailfragen beantworten.

Wer trägt die Kosten für eine Haushaltshilfe (§ 38 SGB V bzw. 132 SGB V)?

Die Kosten sind abhängig von der konkreten Situation. Grundsätzlich ist eine Zuzahlung von 10% je Einsatztag der Haushaltshilfe zu leisten. Diese Zuzahlung beträgt mindestens 5 Euro je Tag und maximal 10 Euro je Tag. Sofern die Haushaltshilfe, aufgrund von Schwangerschaft oder Geburt gebraucht wird, muss keine Zuzahlung geleistet werden und die Krankenkasse übernimmt die Kosten.

Sozialamt

Hilfe zur Pflege

Was ist die Hilfe zur Pflege durch das Sozialamt?

Wenn die Pflegeleistungen durch die Pflegeversicherung nicht ausreichen, um die Kosten der Pflege zu decken, müssen in der Regel die Pflegebedürftigen oder deren Angehörige die Kosten selbst privat tragen. Wenn die finanziellen Mittel nicht ausreichen, um den Eigenanteil zu decken, hilft das Sozialamt mit der Hilfe zur Pflege. Hilfe zur Pflege ist in § 61 SGB XII bis §66a SGB XII geregelt.

Wer hat Anspruch auf Hilfe zur Pflege vom Sozialamt?

Um Hilfe zur Pflege zu erhalten, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Es besteht eine Pflegebedürftigkeit gemäß § 61a SGB XII 
  • Andere Kostenträger und Versicherungen kommen für die Kosten nicht auf bzw. tragen diese nicht komplett
  • Das Einkommen und Vermögen der Pflegebedürftigen sowie der Angehörigen ist nicht ausreichend
  • Die Pflegebedürftigkeit und ein Pflegegrad nach § 61b SGB XII muss festgestellt werden

Sofern bereits ein Pflegegrad laut SGB XI vorliegt, gilt dieser grundsätzlich auch für das Sozialamt.

Wie beantragt und bekommt man Hilfe zur Pflege vom Sozialamt?

Grundsätzlich sollten Sie bei Ihrem zuständigen Sozialamt anrufen und nachfragen, welche Unterlagen zur Antragsstellung benötigt werden. Meistens werden die folgenden Dokumente benötigt:

  • Mietvertrag
  • Rechnung des ambulanten Pflegedienstes
  • Bescheid bzw. Nachweis über den Pflegegrad vom MDK bzw. von der Pflegeversicherung
  • Nachweis über das Vermögen und Einkommen des Pflegebedürftigen

Welche Angehörigen bzw. Verwandten werden vom Sozialamt bei der Hilfe zur Pflege überprüft?

Anspruch auf Hilfe zur Pflege haben nur Pflegebedürftige, deren Verwandte und Angehörige nicht über ein Einkommen und Vermögen über einer bestimmten Grenze verfügen. Zu diesen Angehörigen und Verwandten zählen die Kinder sowie die nicht-getrenntlebenden Ehegatt*Innen und Lebenspartner*Innen.

Welche Kosten werden durch die Hilfe zur Pflege vom Sozialamt übernommen?

Grundsätzlich sollen nur Kosten übernommen werden, welche für die pflegerische Versorgung notwendig sind und nicht bereits von anderen Kostenträgern (z. B. Pflegeversicherung) übernommen werden. Diese Kosten beinhalten unter anderem:

  • Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim
  • Pflegehilfsmittel
  • Ersatz- bzw. Verhinderungspflege
  • Kurzzeitpflege
  • Tagespflege und Nachtpflege
  • Ambulante Pflege durch Pflegedienste

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